«Элементарно перестаешь соображать»

Во вторник, 24 марта в Москве должна начаться итальянская забастовка медиков. О своем участии в ней заявили 56 врачей, вступивших в независимый профсоюз медработников «Действие», из шести столичных поликлиник. Главное требование — снижение нагрузки и увеличение штата амбулаторий. Как утверждают инициаторы, поликлиники стали с трудом справляться с потоком пациентов. За последние 23 года это первый публичный протест московских медиков. В 1992 году «итальянку» объявляли сотрудники скорой. «Лента.ру» записала монологи врачей, рассказавших о том, как им сегодня живется и что они хотят изменить.

***

Суть итальянской забастовки — предельно строгое исполнение официальных инструкций и Трудового кодекса. Положено 10 минут на человека — врач столько и потратит. Конечно, это не распространяется на экстренные и тяжелые случаи.

***

Ирина Кутузова, участковый терапевт диагностического центра №5 в Алтуфьево

Сейчас пытаются представить, что мы — бездельники, забывшие свой врачебный долг. Но протестуют как раз те, кому не все равно. Если промолчишь, завтра станет еще хуже. И не только врачам, но и пациентам. А что такое врачебная этика — знаю с детства. У меня и отец, и мать, и дедушка — все врачами были. Я сразу после института пошла в фармацевтическую компанию. Нужны были деньги. Но не понравилось. Поняла, что не могу продавать, не мое это. Переквалифицировалась. И была счастлива по уши.

У нас после Нового года в поликлинике в два раза сократили маммологов, урологов, лора, ортопеда. К ним и раньше очереди были. Теперь народ прорывается с боем. Сейчас все медучреждения в Москве подключены к Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС). На центральном пункте управления амбулатории, где есть свободные часы приема, светятся зелеными огоньками, недоступные — красным. И с января главврачи усердно работают над «озеленением».

У нас уже много лет нагрузка на терапевта в два раза выше нормы. По правилам, один врач должен обслуживать территорию с населением 1700-1900 человек. На деле — на каждого приходится 2500-3500 жителей. Часто врачи подменяют заболевших или ушедших в отпуск коллег и обслуживают уже по четыре норматива. Отсюда и очереди. Казалось бы решение простое — принимай на работу новых людей. Если не идут, а в терапевты мало кто стремится, — создавай привлекательные условия. Но пошли другим путем: растянули рабочий день врача. А прием пациента с 12 минут (которых не хватало) урезали до 10. Но нам еще повезло. В некоторых амбулаториях оптимизировали до 8 минут.

Когда попросили обосновать, нам ответили, что это все — в связи с внедрением новых технологий, повышающих производительность труда. И начинают рассказывать о ЕМИАС и перспективах электронных карт...

Я двумя руками за компьютеризацию и новые возможности. И очень надеюсь, что это избавит врача от рутины и лишней писанины. Но в данный момент автоматизированная система не то, что не облегчила жизнь, а создает дополнительные трудности. Компьютер во время приема постоянно «виснет». Мне приходится дублировать записи в компьютере и бумажной карте. Говорят, когда наладится, наступит счастье. Почему нельзя было сначала устранить все недочеты, а потом уже внедрять?

Декларируется, что одна из задач ЕМИАС — отслеживать реальное время прихода-ухода пациента. Раньше моя медсестра, если видела, что перед кабинетом скапливалось много народа, выходила и спрашивала: «Кто с чем пришел?». С острой болью приглашали сразу, а не мариновали по несколько часов. У хроников, которым требовалось продлить рецепт или получить направления на анализы, собирали карты. На следующий день больные приходили и получали то, что им было нужно. Это реально разгружало.

Теперь «сортировать» очередь запрещено. По электронной системе я обязана, как только новый пациент зашел в кабинет, нажать кнопочку. Вышел — опять нажать. Поскольку все пациенты — разные, кому-то и пяти минут достаточно, а некоторых и по 30-40 смотришь — возникают накладки. Владельцы талонов на 10 утра могут просидеть до 12, а то и до 13 часов. Люди нервничают, чуть ли не дерутся под дверью. Мы стараемся ускориться по мере сил. Я правой рукой пишу рецепты, левой щелкаю на компьютере, еще кому-то что-то объясняю. Но пациенты снова недовольны. Всем ведь хочется индивидуального подхода, чуткости.

Раньше в среднем в день ко мне в клинику приходили по 20-25 человек. Сейчас — 40-46. И это не считая тех, кто «мнетолькоспросить». У меня после 25-го человека резко падает концентрация. Элементарно перестаешь соображать. Пациент тебе что-то говорит, а ты как в космосе. Недавно больной был. Смотрю, у него по электрокардиограмме серьезные изменения. Ситуация острая. Вызываю скорую. Хочу сказать: инфаркт. И не могу. Заклинило просто. Разве это нормально?

После приема — обход по домашним вызовам. Тут мне повезло. Я на этом участке уже семь лет. Всех знаю. Вызывают только в крайних случаях. И скорую не терзают. Смею надеяться, что это из-за того, что мои хроники — пролечены. И они всегда знали, что в случае необходимости в любой день могут прибежать ко мне на консультацию.

Официально рабочий день увеличился на час-полтора. В реальности — на 50-60 процентов. С зарплатой — парадокс. Она уменьшается пропорционально растущей нагрузке. В прошлом месяце я 43 тысячи получила. А в 2012-2013 году мы действительно, как отчитывался департамент здравоохранения, зарабатывали 60-110 тысяч.

Искренне рада, что поликлиники оснащают томографами, аппаратами УЗИ, прочей аппаратурой. Но удивляюсь, почему несмотря на внушительные объемы модернизации, лимит на исследования остался прежним? Речь идет о рутинных процедурах, очень важных для диагностики. Например, на холтер в день сейчас, как и три года назад, могу отправить не больше пяти человек. Это суточный мониторинг работы сердца. Как терапевту мне хотелось бы иметь в кабинете электронный тонометр. Сейчас пользуюсь личным. Не помешал бы глюкометр, весы, ростомер. Нужен негатоскоп, чтобы можно было смотреть ренгеновские снимки.

Тем более вопрос об оборудовании актуален сейчас, когда в рамках борьбы за доступность медпомощи участковых хотят превратить во врачей общей практики. Предполагается, что такой врач сможет одновременно работать за лора, окулиста и гинеколога. И все — за 10 минут. Но точной информации о том, как это будет организовано, пока никто нам не дал. Ждем с ужасом. Из нашей поликлиники сотрудники уже учатся на «универсалов». Процесс занимает четыре месяца. Но для освоения каждой новой врачебной специальности собираются отводить по четыре дня. Как думаете, этого достаточно, чтобы стать квалифицированным гинекологом? Первая волна обученных уже получила сертификаты врачей общей практики. Однако специализацию они не проходили, потому что в то время не была готова база для нормального переобучения. Но они все равно остались довольны учебой, потому что повысили свою квалификацию. Их хотя бы по терапии здорово натаскали.

***

Екатерина Чацкая, акушер-гинеколог поликлиники номер 180 в Митино

Официальное время приема у нас раньше было с 8:00 до 16:00 в первую смену и с 12:00 до 20:00 — во вторую. С ноября прошлого года утреннюю смену сдвинули на час раньше, а вечернюю — на час позже. Если раньше норма приема была 24 пациента в день, с марта стала — 28. На деле приходится принимать 36-38 человек ежедневно. Потому что, кроме записавшихся заранее, приходят с острой болью, кровотечениями. Естественно, столько человек в шесть рабочих часов просто не укладываются. Поэтому сидишь и после окончания смены. А еще есть патронаж — обход пациентов на дому. Времени на заполнение документов не остается. Это приходится делать в свои выходные. Если работаю во вторую смену, домой возвращаюсь в 11 вечера. Ребенка урывками вижу. Дошло до того, что он уже начал бросаться на меня и плакать: «Не уходи!»

За «дополнительных» больных нам никто не доплачивает. Я даже официально не знаю, сколько у меня на участке прикреплено жителей. Делала письменный запрос начальству. Устно ответили, что 5600 человек. А норма для врача-специалиста — 2200. Из-за того, что официальной статистики нет, все врачи у нас оформлены на одну ставку. То есть получается, что мы как бы не перерабатываем.

С очередями борются так же, как и везде — сокращают время на одного пациента. В соответствии с приказом Минздрава на первичный прием беременной женщины отводится не менее 30 минут, на повторный — 20 минут. Когда год назад в Москве ввели электронную запись, шаг между пациентами сделали 15 минут. Но у нас была возможность пациенток со сложными случаями записывать сразу на два времени. Сейчас это запретили под предлогом, что так снижается доступность врача. И с 1 апреля запланирована еще одна «оптимизация» — прием сократится до 12 минут. Естественно, что мы и сейчас не укладываемся в «нормативы». А в будущем еще больше погрязнем в очередях. Зато на мониторе управления и на бумаге наша поликлиника будет гореть зеленым светом — доступность налицо.

Для пациентов новый порядок записи к врачу создает массу неудобств. Время, указанное в талоне, практически никогда не соблюдается. Это просто невозможно в данных обстоятельствах. Врачу теперь запрещено записывать пациента на повторный прием. Когда женщина встает на учет по беременности, она должна стабильно раз в неделю-три, в зависимости от срока и имеющихся проблем, посещать врача. Раньше мы вместе с ней выбирали удобное время. Сейчас она сама «охотится» за талоном. Доступ к электронной записи к врачу в ЕМИАС открывается ежедневно в 8 утра. Доступны даты через две недели после записи. К 10 утра свободных часов нет. У меня беременные уже обучены. Ставят будильник на 7.30, чтобы вовремя включить компьютер и успеть занять «место».

Этот год у нас в поликлинике идет под девизом экономии. Нужно ежедневно отчитываться о том, сколько человек мы направили на исследования. Поступило устное распоряжение заведующей, что чем меньше мы будем выдавать направления на анализы, тем лучше. Если есть возможность женщину направить платно, пусть идет и сдает. Я сразу сказала, что этого делать не буду. Существует инструкция Минздрава о том, какие исследования положены по данному виду заболевания, как вести беременность. Им и буду следовать. Платные услуги, которые клиника оказывает, настоятельно рекомендуют продвигать. Часто бывает, что пациенты, которым надоело сидеть в очереди, идут в кассу. Платников врачи обязаны принимать в первую очередь. А пациенты по ОМС вынуждены ждать.

После объединения поликлиник в один центр, лабораторию из нашего филиала перенесли в головное учреждение. Пациенты носят свои баночки туда же, куда и раньше. Однако изменилось время ожидания результатов. Если раньше мочу делали за 3 дня, сейчас — неделя. Для беременных сроки — принципиальны. Патология может развиваться стремительно. И анализ нужен иногда немедленно.

В целях экономии у нас сократили регистратуры как в самой поликлинике, так и в женской консультации. Вместо пяти человек картами сейчас занимается один. Но у него много и других обязанностей — помочь посетителям записаться к врачу, составить расписание приема специалистов для электронной системы учета, оформить документы вновь прикрепившимся. Поскольку за документами больных он следить физически не успевает, карты клонируются. У пациентки может быть сразу по две-три штуки. Новую заводят, если не сумели отыскать старую, которую кто-то засунул не на ту полку. А там же все назначения, результаты диагностики.

В преддверии забастовки психологическая обстановка в поликлинике сложная. С врачами постоянно беседуют, призывают к сознательности, намекают, что нас кто-то намеренно сбивает с истинного пути, мы расшатываем лодку в угоду своим личным интересам. У меня личный интерес один — я хочу нормально работать. Но так существовать дальше — невыносимо для врача и опасно для пациента.

***

P.S:

В департаменте здравоохранения Москвы про забастовку знают. В мятежных учреждениях начались проверки по фактам, изложенным в петициях. По данным Интерфакса четыре доктора из двух поликлиник уже передумали бастовать.

В диагностическом центре №5, где сконцентрировались сразу десять активистов, уволили главврача за то, что не сумел «наладить диалог с коллективом». Новый руководитель Владимир Грицаюк усиленно выстраивает коммуникации. На собрании он проинформировал, что прежняя администрация медучреждения планировала в будущем сократить почти треть коллектива. Но сейчас угроза нейтрализована. Также пообещал увеличить время на прием пациентов и усилить терапевтическое отделение, переведя в центр номер 5 специалистов из филиалов. Однако сотрудники центра от «итальянки» пока не отказались.

В свою очередь, председатель официального профсоюза работников здравоохранения Москвы Сергей Ремизов назвал забастовку политической провокацией. По его мнению, врач не имеет морального права на такие акции.

Между тем, на сайте ведомства размещена информация о том, что в последние годы продолжительность жизни москвичей стабильно улучшается: в 2010 году она составляла 74,1 год, в 2014  — 76,7 лет. Также впервые за последние 3 года наблюдается снижение показателя больничной летальности — с 2,6 до 2,5 на тысячу человек. И уменьшился показатель смертности на дому. Как отмечается, связано это в том числе и с модернизацией здравоохранения.

P.S2:

Во вторник, 24 марта, власти Москвы заявили о том, что большинство медиков в результате переговоров отказались от «итальянки». Об этом, в частности, сообщил глава столичного департамента здравоохранения Алексей Хрипун. По его словам, «никакой забастовки — ни итальянской, ни испанской — в поликлиниках Москвы нет. Работа по оказанию медицинской помощи пациентам идет в плановом режиме». Как сообщил «Ленте.ру» главный врач диагностического центра номер 5 Владимир Грицаюк, медицинское учреждение работает штатно: ведется прием пациентов в обычном порядке, очередей в поликлинике нет. Также в клинике открылся «круглый стол» с врачами и администрацией. Обсуждаются перспективы развития участковой терапевтической службы и меры по оптимизации работы первичного звена. Главным образом речь идет о перераспределении ряда функций по оформлению медицинской документации от врача к среднему медицинскому персоналу. Ожидается, что это снизит нагрузку на врачей.

Наталья Гранина