«Достаточно повесить одного»

Работа федеральных медицинских центров — под угрозой. Сейчас лечение в них финансируется напрямую из Минздрава. Однако с января средства будут выделяться через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Тарифы страховщиков на лечение онкологических заболеваний, например, в десятки раз меньше реальных затрат. Это означает, что медучреждения неминуемо столкнутся с дефицитом лекарств. О том, как госполитика в области здравоохранения отражается на пациентах, «Ленте.ру» рассказал заместитель директора Федерального научно-клинического Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, онколог, доктор медицинских наук, профессор Алексей Масчан.

«Лента.ру»: В вашем центре регулярно бывает президент Владимир Путин. Неужели у клиники, к которой приковано такое внимание, могут быть финансовые проблемы?

Алексей Масчан: Как все федеральные научные центры, мы до сих пор финансировались напрямую из Минздрава за счет квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). С нового года квоты отменят и все будет проходить через фонд ОМС. И мы теперь находимся в тревожном ожидании.

Почему?

В правилах ФОМС указано, что оплачиваются лишь законченные случаи. А что это такое? Есть стандарты. Например, лечение детей со злокачественными опухолями костей и мягких тканей предусматривает операцию и курсы химиотерапии. Хирургическое вмешательство требуется не всем больным. Но если операции не было, случай считается незаконченным.

За него не заплатят?

Заплатят, но не всю предусмотренную сумму. Мы написали в ФОМС о том, что это в корне неверно. Нам ответили, что инструкция есть инструкция. Раз должны оперировать, то делайте, как написано в российских стандартах, и не имеет значения, что мы в лечении руководствуемся международными протоколами. Кроме моментов, касающихся лечения, немало вопросов и по формированию тарифов. Законченный случай с операцией оценивается в 120 тысяч рублей. Этого, мягко говоря, недостаточно. Потому что только стоимость препаратов в день для больного может составить 100 тысяч рублей. На лечение детской онкологии по ОМС выделяется меньше средств, чем на проведение того же ЭКО.

Минздрав по квотам давал больше денег?

Квоты на высокотехнологичную помощь не предполагали жестких границ, как в случае ФОМС. Давался определенный бюджет. И мы в его рамках могли действовать свободно. Допустим, выделили средства по квоте для 10 человек. Кто-то прошел без осложнений, на их лечение затратили меньше средств. А кому-то потребовалась дополнительная помощь. Сейчас так лавировать уже не получится.

Получается, что в других больницах соблюдают спущенные сверху инструкции и, условно говоря, оперируют, хотя больному это может повредить?

Когда ребенку не показана операция, варианта у больницы три: врать и писать, что они что-то провели; нормально не лечить; обращаться к благотворителям. То есть государство заведомо создает невыполнимые правила игры для тех, кто хочет качественно помогать больным. Вы знаете о том, что у нас большая разница в стоимости лечения онкологии между регионами? Она значительна даже в соседних областях. Чем отличается житель условной Тюмени и Красноярского края от того же жителя Иваново?

Наверное, тем же, чем богатые семьи отличаются от нищих.

Вопрос в том, кто сделал эти регионы бедными или богатыми. Недра Красноярского края кому принадлежат — региону или всей стране? Экономисты и властители дум, за которыми мы шли в 90-е годы, на самом деле как были торговцами цветами в душе, так ими и остались. Только теперь они не сотнями рублей ворочают, а миллиардами. А нравственный уровень — абсолютно как у фарцовщиков.

В стране уже второй год активно проходит программа импортозамещения лекарств и медтехники. На вас это как-то сказывается?

Мы всегда пользовались хорошими западными реагентами для анализов донорской крови. Когда начались разговоры про отечественных производителей, экономию, решили попробовать дешевые российские. Год тестировали. Сэкономили за счет этого два миллиона рублей. Однако был получен высокий процент ложнопозитивных результатов, что привело к необходимости отказываться от доноров и перепроверять всех остальных на иностранных препаратах. Потратили 2,5 миллиона рублей. То есть на 500 тысяч больше, чем составила «экономия».

Как будете обходить правило, которое обязывает госучреждения при закупках выбирать продукцию российских производителей?

Пока не знаем. У нас была возможность в критических ситуациях прибегать к помощи благотворителей. С нами работает фонд «Подари жизнь». Но благотворителям сейчас очень трудно. Если не говорить о четырех-пяти самых крупных фондах в стране, для остальных каждый собранный миллион пожертвований — большой успех. Законы о госзакупках, где определенным компаниям даются неоправданные преимущества, рушат рынок. Зачем российским производителям бороться за качество, зачем снижать цены, зачем с кем-то конкурировать, если у них и так обязаны все купить? А с закупками отечественных материалов бывает до смешного. У нас в июне в День защиты детей был президент Владимир Путин. Но перед его визитом приехали сотрудники федеральной службы охраны. Мы на них надели белые халаты от отечественных производителей. Халаты у них в плечах треснули.

Плохая ткань или большие сотрудники?

Расползается ткань. И к тому же «импортозамещенные» халаты жутко колючие. Или взять, например, бахилы. Казалось — чего уж проще. Это ведь не томограф и не аппарат УЗИ. Обычный целлофановый мешок. Купили российские. Надеваются с третьего раза. Потому что первые два «носка» рвутся. Вот такое качество.

Центр Димы Рогачева — лучшая детская онкологическая клиника в стране. Значит, по определению тут должны лечиться или хотя бы консультироваться родственники высокопоставленных чиновников. Они тоже используют все отечественное?

Мы всех лечим одинаково. У нас пока есть возможность предоставить всем качественное лечение, соответствующее международным протоколам. Это опять же заслуга благотворителей. Но вы правы. Когда заболевает кто-то из «великих», звонят: «А что нам делать? Посоветуйте кого-то за границей, чтобы мы могли купить самое лучшее лекарство, не подделку».

В прошлом году детские онкологи написали открытое письмо в Минздрав с требованием запретить лечить рак у детей дженериками. А недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова призвала всех доверять отечественным производителям. Вы доверяете?

Знаю два-три крупных отечественных производителя, в отношении которых я изменил точку зрения. Я специально ездил на производство, встречался с руководством. Они, заработав деньги на госзаказе, уже перешли от изготовления дженериков к наукоемким лекарствам. И это уже выходит за рамки простой наживы, в чем я их раньше подозревал. Однако, кроме этих компаний, есть такие, за которых гроша ломаного никто не даст.

Уже стало традицией, что онкологи ежегодно устраивают международные встречи и рассказывают свои новости. В детской онкологии есть прорывы?

Революционных прорывов нет. Детская онкология уже достигла невиданных результатов. Например, если у взрослых выживаемость при лейкозах составляет 30-40 процентов, у детей — 70-90 процентов. Мы бы хотели, чтобы все дети выздоравливали. Мы мечтаем и о том, чтобы сделать процесс лечения менее болезненным и травматичным. Но сегодня врачи, убивая детский рак, осознанно рискуют, что лет через 20-40 у бывших пациентов могут возникнуть осложнения.

Например, одно из самых излечимых онкологических заболеваний — лимфома Ходжкина. В программу лечения, помимо химиотерапии, входит облучение грудной клетки. Оказывается, что у болевших девочек в дальнейшем риск развития рака молочной железы увеличен в 40 раз. Старые детские гематологи-онкологи говорят, что теперь никогда они не будут говорить о пациентах, что они выздоровели. Будут говорить, что выжили. Согласитесь, выздоровление и выживание — немного разные вещи. Поэтому поиски путей наименее травматичного лечения — это не менее важная для нас задача.

Минздрав в этом году отказался включать в список жизненно важных лекарств (ЖНВЛП), которые могут закупаться для государственных клиник, новые препараты. Если в вашей сфере «нет прорывов», значит вас это не затронет?

Мы уже несколько лет бьемся над тем, чтобы в список ЖНВЛП попали препараты, которые могли бы увеличить прогноз больных иммунной тромбоцитопенией. На нашем рынке эти лекарства обращаются уже семь лет. Пациентов, которым они требуются, всего 60-70 на всю Россию. Но это заболевание очень коварно. Одно из осложнений — постоянная угроза кровоизлияния в головной мозг.

Лекарства дорогие?

Стоимость зависит от веса пациента — от 160 до 320 тысяч рублей в месяц. Сейчас мы вынуждены лечить детей токсичными «старыми» дешевыми препаратами, но если подсчитать суммарные затраты на лечение, а именно на госпитализацию и лечение осложнений заболевания, то оказывается, что инновационные препараты в итоге дешевле. Не говоря уже о том, что качество жизни при их применении несравненно выше.

В этом году не только ни один из по-настоящему прорывных препаратов не вошел в список жизненно необходимых, он вообще не был расширен. А это значит, что государственные больницы не смогут их закупать. Зато в списке всякая чушь, наподобие настойки боярышника. Или лекарства, эффективность которых никто не исследовал. Те же арбидол или амиксин. Я ради интереса смотрел публикации в зарубежных журналах по этим препаратам. Их нет! А качество клинических данных, опубликованных в России, настолько безобразно, что даже обсуждать там нечего.

В то же время действительно жизнеспасающие препараты, направленные, например, на лечение РМЖ, меланомы, для поддержки пациентов после трансплантации почек, для пациентов с диабетом добавлены не были, хотя предварительное положительное решение комиссии по ним было получено. При этом важно отметить, что механизм включения препаратов в список ЖНВЛП — это возможность для государства зафиксировать цены производителей на нижней границе диапазона, что существенно экономит бюджетные средства.

Если исключить «фуфломицины» — хватило бы сэкономленных средств на жизнеспасающие лекарства?

Полностью, думаю, нет. Но можно было бы существенно сэкономить. Мы тратим в десятки раз меньше, чем развитые страны на здравоохранение и на лекарственное обеспечение. Ссылки на то, что бюджет надо экономить, — в пользу глупых. Превратив человека в инвалида, впоследствии государство потратит гораздо больше денег на его содержание.

Сейчас все обсуждают ситуацию с онкологической клиникой №62 в Москве. Вернее, анализ ее закупок. Препараты, которые больница самостоятельно закупала, оказались в десять раз дешевле, чем те же самые, но купленные централизованно, городом. В регионах так же?

Такой масштабной разницы в ценах я нигде не встречал. В России все происходит с точностью до наоборот. История с этой больницей — просто классика. Первоначально декларируется, что централизация, оптимизация — меры в целях снижения затрат. В результате издержки повышаются в разы. А из самой больницы, которая лучшая в стране, выгоняют главного врача. А ведь он заслуживает звания Героя России куда больше, чем некоторые, уже получившие эту награду.

Сегодня врачи на профессиональных интернет-форумах часто обсуждают вопрос, сообщать ли пациенту о новых методах лечения, если они не входят в программу госгарантий. Получив такую информацию, больные пишут в Минздрав, жалуются, а начальство в результате наказывает доктора, который «проболтался».

Вопрос как у Сергея Довлатова: «Стоит или не стоит в гостях красть серебряные ложки». Пусть те врачи, которые считают, что пациенту не нужно знать лишнего, сами когда-нибудь окажутся в роли больных и им также кто-то не скажет о современных возможностях лечения. У нас что — врачи какая-то высшая каста по сравнению с другими людьми? Почему они должны решать, что пациенту знать, а что нет? Конечно, надо говорить. Тем более что люди становятся все более и более читающими, интернет открыт для всех. Такие дискуссии в медицинском сообществе — настоящее скудоумие. Это остатки тоталитарного сознания. Тоталитарного в том смысле, что кто-то может решить за человека, что ему надо знать, а что нет.

Почему ваши коллеги из других больниц молчат о проблемах в здравоохранении?

Если в регионе врач рот открыл, его выгонят, и работы он потом не найдет.

Почему-то вспомнилась фраза Зои Космодемьянской.

Которая сказала: «Всех не перевешают»? Достаточно повесить одного. Это законы управляемого общества.

Беседовала Наталья Гранина