Разница — 2 процента

«Уважаемые граждане! Вам необходимо в срочном порядке обратиться в поликлинику по месту жительства для регистрации. В противном случае с 1 января 2015 года вы будете обслуживаться на платной основе». Такие объявления появились с недавнего времени практически на каждом подъезде в Москве. Авторы этих предупреждений лукавят — обратиться за медпомощью бесплатно можно будет и после 1 января. Но зачем их распространяют? Все дело в реформе здравоохранения, которая уже стала предметом ожесточенных споров и даже поводом для нескольких митингов. «Лента.ру» выяснила, в чем ее суть и ради чего поликлиники вводят в заблуждение граждан.

Тон реформе, рассчитанной на несколько лет, был задан еще в небезызвестных майских указах президента. Теоретически она должна избавить бюджет Фонда ОМС от нехватки денег и улучшить качество услуг. Но практическая ее часть подразумевает весьма болезненные перемены: переход на новую систему оплаты медицинских услуг, сокращение стационаров, «переквалификацию» врачей.

Был разработан план преобразований — так называемая дорожная карта — на 2013-2018 годы. Результатом должно стать «достижение основных показателей структурных преобразований системы медицинской помощи, а также состояния здоровья населения». А именно: к 2018 году увеличение средней продолжительность жизни до 74 лет, снижение смертности на 9 процентов, младенческой смертности — на 8,5 процента, смертности от болезней системы кровообращения — на 10 процентов. Помимо этого, рост зарплаты врачей к 2018 году — на 200 процентов от средней в соответствующем регионе и на 100 процентов — для среднего и младшего медицинского персонала.

Средства для этого нужны немалые, особенно с учетом того, что к имеющемуся дефициту бюджета Фонда ОМС сейчас добавился кризис в российской экономике. Это означает, что бюджетные траты на здравоохранение придется сократить, а вместе с этим найти способы сэкономить на уже существующих расходах. С зарплатами в этом смысле все просто — их можно затормозить, что в правительстве, как сообщал «Коммерсантъ» со ссылкой на источник в кабмине, и собираются сделать. По данным источника, в федеральном бюджете на 2015 год Минфин существенно сокращает объем дотаций регионам на поэтапное повышение оплаты труда бюджетников: учителей, врачей и вузовских преподавателей.

С бюджетом фонда сложнее. Добавляет неопределенности этому вопросу и то, что нет единой оценки возможных финансовых проблем ФОМС. Летом 2014 года глава Минфина Антон Силуанов заявлял, что дыра в бюджете фонда в 2017 году достигнет 400 миллиардов рублей.

В то же время в трехлетнем бюджете Федерального фонда ОМС названа другая сумма дефицита. Так, в документе говорится, что в 2015-2017 годах расходы фонда будут постепенно увеличиваться и превысят доходы на 94,8 миллиарда рублей. Доходы фонда, по плану, в 2015, 2016 и 2017 году составят 1 632,3 миллиарда рублей, 1 706,5 миллиарда рублей и 1 804,1 миллиарда рублей соответственно. Они будут складываться в основном за счет поступлений взносов на ОМС (в 2015 году — 98,5 процента, в 2016-м — 98,5 процента, в 2017-м — 99,9 процента).

Бюджет также предусматривает в 2015 году увеличение зарплаты медработников на уровень инфляции — на 5,5 процента. На оказание высокотехнологичной медпомощи с учетом увеличения ее объемов к 2017 году в 1,5 раза потребуются 82,1 миллиарда рублей в 2015 году, 99,5 миллиарда рублей — в 2016-м и 103,5 миллиарда рублей — в 2017-м. Кроме того, 3,2 миллиарда рублей планируется потратить на выплату единовременных компенсаций для привлечения медработников в сельские больницы. Бюджет рассчитывался исходя из населения РФ на 1 апреля 2014 года — 146,1 миллиона человек, из которых 85,1 миллиона — неработающие.

Однако с указанными суммами доходов и расходов не согласны в Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК). Там раскритиковали трехлетний бюджет, отметив, что запланированный рост доходов ФОМС на 2015 год завышен как минимум на 143 миллиарда рублей. Связано это, как считают в ассоциации, с тем, что рост по сравнению с 2014 годом предусмотрен за счет увеличения на 30 процентов взносов на неработающее население из консолидированных бюджетов субъектов РФ (с 478,3 миллиарда до 617,3 миллиарда).

Но в этом же законопроекте рост самих консолидированных бюджетов в 2015 году предусмотрен только на 6,7 процента, а их дефицит составит 548 миллиардов рублей. Более того, в бюджете ФОМС на 2015 год предусмотрен переходящий остаток с 2014 года в размере 43 миллиардов рублей, что, как говорится в заключении ассоциации, нереалистично при дефиците средств в этом бюджете в 2014 году.

Вместе с тем в АСМОК согласны, что дефицит средств в бюджете здравоохранения в 2015-2017 годах вырастет. По расчетам экспертов, в 2015-м в системе ОМС дефицит средств составит 225 миллиардов рублей, или 13 процентов всех планируемых расходов ФОМС (1675,3 миллиарда рублей).

Там же констатируют, что расходы на софинансирование высокотехнологичной медпомощи из федерального бюджета для региональных учреждений упадут почти в 4 раза (с 17,3 до 4,4 миллиарда рублей). При этом в дефицитных бюджетах субъектов РФ средства на софинансирование данных расходов могут и не найтись. Это означает, что 165,4 тысячи пациентов могут остаться без помощи, подчеркивают в АСМОК.

Вообще, проблемы с финансированием у медицинских учреждений в России начались задолго до реформы, еще в 2010 году. Тогда был принят базовый закон об ОМС, согласно которому больницы переходили на финансирование только за счет страховых отчислений работодателей, без расходов из госбюджета. Заявленное в майских указах повышение зарплат врачам ситуацию с и без того скудными финансами усугубило.

Проценты отчислений в фонд тогда повышены не были, поэтому пришлось сокращать другие статьи расходов: персонал, койко-места и сами больницы. Аудит, проведенный Счетной палатой, показал, что в 2013 году клиники по всей России оказались недофинансированы на 19 миллиардов рублей. В результате в стране было упразднено 35 тысяч койко-мест в стационарах, закрыто 76 поликлиник и 306 больниц.

Чтобы как-то исправить ситуацию, в 2014 году был разработан (и уже принят Госдумой в первом чтении) законопроект, отменяющий порог зарплат, с которых уплачиваются страховые взносы в ФФОМС. Сейчас этот порог составляет 624 тысячи рублей, из которых 5,1 процента отдаются на медицинское страхование. С зарплат, превышающих 624 тысячи рублей в год (более 52 тысячи рублей в месяц), собирают по 10 процентов от всей годовой суммы. Эти деньги направляют в Пенсионный фонд. Теперь компаниям придется дополнительно платить еще 5,1 процента в Фонд обязательного медицинского страхования. То есть в общей сложности льготный тариф на высокие зарплаты составит 15,1 процента.

В правительстве считают, что отмена этого порога сведет к минимуму риск дефицита бюджета ФОМС и поможет привлечь дополнительные средства в саму систему ОМС. Так, ожидается, что в 2015 году дополнительные доходы в связи с отменой порога составят 181,4 миллиарда рублей, в 2016-м — 194,8 миллиарда рублей, в 2017 году — 212,3 миллиарда рублей.

Впрочем, вне зависимости от размера выплат в ФОМС схема финансирования и сама структура медучреждений изменится. Если раньше работа стационаров оплачивалась исходя из койко-дней, то теперь будет оплачиваться отдельный страховой медицинский случай. При этом акцент планируется сделать на развитии амбулаторного лечения, а количество стационаров уменьшится. В целом же, по оценкам экспертов, инфраструктура бесплатной помощи по ОМС может сократиться на 30 процентов.

Еще в феврале 2014 года президент Владимир Путин поручил правительству представить свои предложения по оптимизации коечного фонда российских медицинских организаций. Тогда же кабмину было указано обратить особое внимание на развитие стационарозамещающих технологий в больницах.

Кстати, речь об оптимизации коечного фонда в России идет уже не первый год. Сокращением стационаров и передачей их функций поликлиникам были недовольны многие, и аргументов сторонники стационарного лечения накопили немало. В частности, по их словам, попытка аврально перенаправить пациентов из стационаров в поликлиники привела к резкому росту осложнений заболеваний и к увеличению числа тяжелых случаев. При этом, отмечают медработники, из-за роста количества пациентов в клиниках время их приема придется ограничить пятью минутами, чего вряд ли хватит даже на беседу, не говоря уже о полноценной диагностике. Сокращение больниц и ставок врачей ситуацию с качеством медпомощи только усугубит, уверены они. Сами пациенты сетуют на то, что в экстренной службе из-за нехватки мест их отказываются госпитализировать «раньше времени».

Но есть на этот счет и другая точка зрения. И она также не лишена логики. Министр здравоохранения Вероника Скворцова считает, что сейчас в отрасли наблюдается абсолютное непонимание процесса оптимизации и выстраивания трехуровневой системы в здравоохранении (первичное звено, диагностические центры, стационары). Оптимизация, по ее словам, предполагает не сокращение, а «увеличение в процентном отношении объемов помощи, которая оказывается амбулаторно».

Споры о том, к каким результатам приведет реформа здравоохранения, ведут как специалисты отрасли, так и люди, далекие от медицины. Одни уверены: резкий поворот от старой системы к новой ситуацию ухудшит. Другие полагают, что, наоборот, улучшит. «Расходы домохозяйств на медицинские услуги вырастут и могут составить 8-10 процентов бюджета вместо нынешних 6-7 процентов», — считает директор по развитию компании QB Finance Маргарита Горшенева.

В то же время систему предоставления медицинских услуг, сложившуюся еще в прошлом веке, менять необходимо. Министр здравоохранения России Вероника Скворцова считает, что в отрасли еще с 70-х годов накопился серьезный дисбаланс. «Прежде всего, это дисбаланс между дефицитом врачей в первичном звене и профицитом по ряду специальностей в стационарном звене», — цитирует Скворцову ТАСС. Она привела в пример ситуацию в региональных медучреждениях, где из-за неравномерного распределения врачей многие из них работают меньше, чем могли бы. «Мы знаем хирургические стационары, где в шесть коридоров стоят хирурги, не оперирующие, фактически они на рабочем месте смотрят, как оперируют другие, а сами делают в месяц две-три операции», — рассказала Скворцова. Министр заверила, что система будет «балансироваться». По ее мнению, это поможет сделать медицинскую помощь доступнее и квалифицированнее.

В частности, для устранения дисбаланса кадров в Москве открылся центр занятости медработников. В его базе данных около 15 тысяч медицинских вакансий — не только для Москвы и Подмосковья, но и для областей. Кроме того, медработники получат возможность пройти переквалификацию за счет государства, тогда как за рубежом, например, это делается за свой счет.

Как показывает практика, подобная реформа требует от государства более серьезной разъяснительной работы с избирателем. Ведь речь идет о достаточно чувствительной для всех отрасли. И только откровенный разговор с пациентами может оградить общество от ложных объявлений, в которых населению пытаются доказать, что с 1 января медицина в России станет полностью платной. Во всяком случае якобы для тех, кто не зарегистрируется в поликлинике до Нового года.

Татьяна Романова