Фатальный прокол

Прокуратура Юго-Западного округа Москвы подала апелляцию на судебный приговор руководителю гематологической службы столичной больницы №52 Елене Мисюриной. «Прокуратура просит отменить состоявшееся судебное решение и вернуть уголовное дело прокурору», — говорится в Telegram-канале ведомства. В заявлении отмечается, что во время следствия были допущены ошибки, а «выводы суда, изложенные в приговоре, о виновности Мисюриной не соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам». «Лента.ру», вооружившись заключением судебно-медицинской экспертизы и мнениями экспертов, попыталась сделать собственные выводы.

В деле Мисюриной странностей становится чем дальше, тем больше. Сперва суд вынес приговор, показавшийся многим чрезмерно строгим, при не очень-то убедительных доказательствах. А теперь прокуратура дает задний ход. Пикантности этой ситуации добавляет тот факт, что прокуратура не только осуществляла надзор за следствием на всех его этапах, но и утвердила обвинительное заключение, направила его в суд. А государственный обвинитель — также сотрудник прокуратуры — потребовал строгого приговора. А теперь, когда все сложилось лучше некуда, — разворот на 180 градусов. Скорее всего, апелляция выполнена по прямому указанию из прокуратуры Москвы — реакция на массовые протесты медицинского сообщества.

Врача-гематолога приговорили к реальному сроку: двум годам колонии за смерть человека, скончавшегося через несколько дней после выполненной ею трепанобиопсии костного мозга. Елену Мисюрину взяли под стражу 22 января в зале суда, сразу после оглашения приговора.

Сегодня все обсуждение в общественном пространстве идет на уровне «верю-не верю», то есть на личных ощущениях. Однако в основу судебного решения, согласно которому в ходе диагностической процедуры Мисюрина повредила крупные кровеносные сосуды, легли выводы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Источник в правоохранительных органах передал «Ленте.ру» протоколы СМЭ. Это 54 страницы медицинского текста, поэтому, проконсультировавшись со специалистами, мы выбрали наиболее важные моменты. Документ чем-то напоминает интервью: следователи и защита задавали экспертам интересующие их вопросы, а те отвечали. Формулировку вопросов мы изменили из чувства сострадания к читателю, однако смысл их при этом не потерялся. Также мы привели мнения экспертов, указавших на спорные моменты.

Какова причина смерти Б.?

«... Из медицинской карты № 64-2013 амбулаторного больного консультативно-диагностического медицинского центра «ГеноТехнология» (далее КДМЦ «ГеноТехнология», где Мисюрина в то время работала) следует, что 25.07.2013 г. в 09:00 пациенту Б. была выполнена диагностическая манипуляция: "трепанобиопсия правой подвздошной кости"».

Учитывая данные патологоанатомического исследования трупа (наличие «в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии»), принимая во внимание составленную врачом патологоанатомом М. схему костей таза (обозначено место трепанобиопсии в области правой половины крестца), при производстве трепанобиопсии была нарушена методика выполнения указанной манипуляции, а именно: Б. биопсийная игла была введена не в гребень правой подвздошной кости (верхнюю заднюю ость), как это зафиксировано в медицинской карте № 64-2013 амбулаторного больного КДМЦ «ГеноТехнология», а в крестец.

При проведении Б. (…) трепанобиопсии в крестец произошло сквозное его повреждение, при этом были повреждены кровеносные сосуды по ходу медицинской манипуляции (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза), что подтверждается:

— анамнестическими сведениями: (в обозримый период времени пациенту была проведена единственная манипуляция, признаков любого другого вмешательства ни в истории болезни, ни по показаниям свидетелей, ни по данным медицинской документации не обнаружено,—здесь и далее — примечания и пояснения специалиста, знакомого с медицинской терминологией и текстом СМЭ);

— клиническими данными: появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии, характерная для кровотечения динамика изменения гемодинамических (увеличение индекса Алговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии;

— данными последующего оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.: обнаружена массивная гематома (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящая из темных сгустков и жидкой крови; обнаружено подтекание крови из области тазового венозного сплетения... из канала верхней ягодичной артерии;

— данными патологоанатомического исследования тела, свидетельствующими о сквозном повреждении крестца: наличие в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии... Кроме того, пуговчатым зондом трижды пройден канал трепанобиопсии, конец зонда оказывается в малом тазу, в области перевязанных (в ходе хирургического вмешательства) сосудов;

— особенностями раневого канала (наличие одного раневого канала от места входа иглы до места расположения поврежденных сосудов);

— локализацией поврежденных сосудов в одной анатомической области (правая половина тазовой области);

— отсутствием признаков самопроизвольного разрыва сосудов вследствие патологически измененной сосудистой стенки (что также подтверждается данными гистологического исследования на основании изъятых патологоанатомом контрольных образцов);

— отсутствием иных следов инструментальных вмешательств в брюшную полость и область малого таза, кроме проведенной 25.07.2013 г. трепанобиопсии «правой подвздошной кости».

Ирина Капланская, к.м.н, вед.н.с. патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена

— Врач-патологоанатом — не судмедэксперт. У них несколько разные задачи, и попытка сделать «чужую работу» не всегда приводит к успеху. После ознакомления с данными истории болезни, в частности, с клиническим диагнозом, патологоанатом сразу должен был поставить вопрос о проведении судебно-медицинского вскрытия. И даже начав вскрытие, но обнаружив, по его мнению, ятрогенное (причиненное действиями врача) осложнение, которое явилось основной причиной смерти, врач-патологоанатом должен был приостановить работу и поставить вопрос о передачи тела на судебно-медицинское вскрытие.

Повреждение кровеносных сосудов при сквозном введении биопсийной иглы в крестец также подтверждается сведениями, изложенными в протоколах допроса врача-патологоанатома М. от 29.04.2015 г.: «При исследовании трупа были обнаружены повреждения... в области крестца… ближе к заднему верхнему гребню подвздошной кости — след от трепанобиопсии (прокола) 0,2 см... [Повреждения] на ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа от лигатуры, наложенной хирургом… Использовав пуговчатый зонд, я вставил его в указанный выше прокол... Зонд прошел канал трепанобиопсии, и конец зонда вышел именно в области поврежденных, впоследствии перевязанных хирургом, сосудов венозного соединения... Было установлено, что повреждена подвздошная артерия и тазовое венозное сплетение справа...». И врача-хирурга КБ №2З Т. от 05.04.2015 г.: «Я присутствовал на вскрытии трупа Б… Патологоанатом, используя зонд, вошел в входное раневое отверстие после трепанобиопсии, которое располагалось в области крестца... Указанный зонд прошел через раневой канал и вышел именно в области повреждения сосудов... Были повреждены тазовые венозные сплетения и ветви внутренней подвздошной артерии...».

В данном случае повреждение кровеносных сосудов правой половины тазовой области (верхней ягодичной артерии и венозного сплетения малого таза) у Б. произошло при нарушении методики выполнения трепанобиопсии (…).

В специальной медицинской литературе как редкое, но серьезное осложнение при проведении трепанобиопсии подвздошной кости при «взятии кости слишком близко от седалищной вырезки или неправильном размещении крючков или элеваторов» описано повреждение (разрыв или пункция) верхней ягодичной артерии, поскольку этот кровеносный сосуд выходит из таза через большую седалищную вырезку (kirkham B.W. Вопе grafting: techniques and complications Adult and pediatric spine. The 3rd edition. 2004). Но повреждение венозных сплетений малого тазапри технически правильном проведении указанной медицинской манипуляцииневозможно, так как сама диагностическая пункция кости (трепанобиопсия) не выходит за пределы внутренней поверхности подвздошной кости.

Олег Рукавицын, начальник гематологического центра главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (опрос в рамках уголовного дела):

— Утвержденной методики (трепанобиопсии) не существовало и не существует. На основании многолетнего клинического опыта и общемировой практики трепанобиопсия выполняется посредством введения биопсийной иглы в губчатую кость таза. (…) В область крестца, как указал патологоанатом, трепанобиопсия не выполняется.

Можно ли было остановить кровотечение и спасти Б.?

Скорость (темп) кровотечения, объем кровопотери и, соответственно, клинических проявлений зависит от многих факторов, основными из которых являются: калибр поврежденного сосуда, размер и локализация повреждения, тип поврежденного сосуда (артерия, вена), наличие и плотность окружающих тканей (полость, жировая клетчатка, мышцы) и др. У Б. кровопотеря из поврежденных кровеносных сосудов длительное время была клинически компенсирована.

(Исходя из того, что больной к моменту операции в КБ №3 потерял около 2000 мл крови, получается, что скорость истечения крови из поврежденной артерии составляла около 60 мл в час. До определенного порога это компенсируется резервами организма, но затем состояние больного ухудшается. По мнению опытных сосудистых хирургов, ухудшение наступает при потере примерно 450-500 мл крови. По показаниям свидетелей, ухудшение состояния больного Б. было впервые отмечено 25 июля около 18:30, то есть через 8,5 часа после проведения манипуляции. Это соответствует скорости кровотечения 60 мл в час.)

Были ли допущены ошибки в лечении Б. в КБ №3?

(…) В медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ №3 отражены следующие данные, свидетельствующие о кровопотере вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов:

— появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии;

— изменение гемодинамических (увеличение индекса Альговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии (с 00:50 26.07 2013 г.);

— обнаружение при оперативном вмешательстве 26.07.2013 г. в 17:05-18:55 массивной гематомы (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящей из темных сгустков и жидкой крови, «подтекание крови из области тазового венозного сплетения... из канала верхней ягодичной артерии».

Динамика изменения перечисленных клинических и лабораторных данных с учетом характера обнаруженной гематомы (в первые сутки гематома представлена жидкой кровью с рыхлыми сгустками, к концу вторых-третьих суток гематома представлена сплошным рыхлым темно-красным сгустком) свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов незадолго (в пределе суток) до поступления Б. в КБ № З 25.07.2013 г. в 23:03.

Вышеизложенное также подтверждает повреждение венозного сплетения малого таза и правой верхней ягодичной артерии при выполнении Б. трепанобиопсии 25.07.2013 г.

Ирина Капланская:

В гистологических препаратах секционного материала (ткани взятые во время вскрытия) отсутствуют препараты артериальных и венозных сосудов, окружающей жировой клетчатки и мягких тканей, что не позволяет судить о сроках кровоизлияния и состоянии сосудистых стенок.

(По данным СМЭ, гистологические [препараты] блоки и стекла представлены на повторное исследование, исследованы и в них не обнаружены признаки хронических заболеваний. Также на основании исследования тканей вен и артерий поставлен судебно-медицинский диагноз ДВС-синдром [несвертываемость крови].)

При артериальном кровотечении и кровопотере 2000 мл, что составляет почти половину общего объема циркулирующей крови, у больного вскоре после трепанобиопсии должен был развиться геморрагический шок с резким снижением артериального давления и развитием тахикардии (в истории болезни цифры артериального давления и пульс в приемном отделении и до операции оставались в пределах нормы.

Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук:

При любом повреждении основных ветвей подвздошной артерии в условиях ДВС-синдрома (диагностирован у Б.) у человека должен наступить геморрагический шок практически сразу же после повреждения.

Есть ли основания предполагать, что артерии были повреждены до госпитализации Б. в КБ №3?

Анализ медицинской карты № 5968 стационарного больного КБ №З показывает, что Б. при поступлении в стационар был осмотрен врачом в приемном отделении, где на основании жалоб (общая слабость, боли в животе) и данных осмотра (пульс и артериальное давление — стабильные; при пальпации живота определялось объемное образование в правой подвздошной области) был обоснованно выставлен диагноз «инфильтрат брюшной полости», пациент госпитализирован в хирургическое отделение.

В соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (утверждены приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 г. № 806) при наличии у пациента инфильтрата и болей в животе обязательным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. В данном случае в приемном отделении не была проведена необходимая диагностическая процедура.

При осмотре Б. врачом хирургического отделения 26.07.2013г. в 08:24 отмечена отрицательная динамика состояния пациента: к ранее предъявляемым жалобам добавилось головокружение, при осмотре зафиксированы бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменение гемодинамических показателей с величиной индекса Альговера 0.82, свидетельствующего о развитии шока второй степени (соответствует объему кровопотери 1-1,5 литра); изменение лабораторных показателей (в анализе крови умеренное снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов).

Динамика изменения состояния Б. соответствовала клиническим проявлениям продолжающегося кровотечения. Однако кровотечение у Б. не диагностировано, а на основании данных осмотра сделано заключение о наличии у больного «объемного образования брюшной полости неясного генеза».

Следующий врачебный осмотр Б. произведен 26.07.2013 г. в 14:13 после выполненного инструментального исследования брюшной полости и малого таза (компьютерной томографии), позволившего диагностировать повреждение кровеносных сосудов и массивную забрюшинную гематому. С 17:05 до 18:55 Б. проведено оперативное вмешательство, в ходе которого остановлено кровотечение путем перевязывания артерий (правых внутренней подвздошной и верхней ягодичной) и прошивания вен венозного сплетения малого таза. К моменту операции объем кровопотери у Б. составлял не менее 2000 мл (согласно протоколу оперативного вмешательства), что соответствовало кровопотере тяжелой степени.

О кровопотере тяжелой степени свидетельствует и динамика лабораторных показателей — в течение 2-3-х часов пребывания в приемном отделении уровень гемоглобина снизился с 134 г/л до 10 г/л. Следующий клинический анализ крови был выполнен после операции — гемоглобин 56 г/л. Таким образом, в КБ № З диагноз повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением был установлен Б. несвоевременно (запоздало).

Согласно предоставленной медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ № З при диагностировании 26.07.2013 г. в 14:13 внутреннего кровотечения, вызванного повреждением кровеносных сосудов, коррекции имеющихся признаков анемии и гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) не проводилось.

Операция выполнялась под эндотрахеальной общей анестезией продолжительностью более двух часов с применением закиси азота с препаратами нейролептаналгезии, миоплегией, инфузионной поддержкой коллоидно-кристаллоидными растворами. Тем не менее, гемодинамика была нестабильной (низкие уровни артериального давления), что свидетельствовало о неадекватной интенсивной терапии.

При таких условиях нестабильной гемодинамики и наличии не восполненной кровопотери (2000 мл, низкие показатели гемоглобина, эритроцитов) после операции больного не следовало экстубировать (переводить с аппарата искусственного дыхания на естественное — спонтанное) на операционном столе. По мнению комиссии экспертов, пациента следовало перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии на пролонгированной ИВЛ (искусственная вентиляция легких) для проведения активного комплекса интенсивной терапии по восполнению кровопотери, поскольку больной самостоятельно на спонтанном дыхании не может обеспечить кислородно-транспортную функцию крови при кровопотере не менее 2000 мл.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась стойкая анемия (снижение гемоглобина до 54 г/л), артериальная гипотензия (снижение АД до 70/30 мм рт.ст.), кровопотеря продолжалась (по дренажу выделялось не менее 500 мл), что свидетельствовало о недостаточном темпе, объеме и качестве восполнения кровопотери. 27.07.2013 г. в 10:40 при стойкой артериальной гипотонии, резком снижении уровня насыщения крови кислородом, психомоторном возбуждении, нарастающей гипоксии, пациента интубировали и перевели на ИВЛ.

Таким образом при оказании медицинской помощи Б. в КБ № 3 обнаружены следующие недостатки:

— несвоевременная (запоздалая) диагностика повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением;

— несвоевременное (запоздалое) проведение оперативного вмешательства (пациент прооперирован через 18 часов после госпитализации и через 32 часа после проведения трепанобиопсии);

— несвоевременная и недостаточная по объему и качеству замещения кровопотери инфузионно-трансфузионная терапия, несвоевременный перевод на ИВЛ.

Если врач повредила больному верхнюю ягодичную артерию, почему за 32 часа (срок, когда пациенту начали оказывать оперативную помощь в больнице №З ЗАО «Группа компаний «Медси», далее КБ №3) он не истек кровью?

Правильно и своевременно установленный диагноз (при поступлении пациента в стационар) и своевременное выполнение оперативного вмешательства с прошиванием поврежденных кровеносных сосудов, своевременное выполнение адекватной заместительной инфузионно-трансфузионной терапии повышали шансы на благоприятный исход.

Вместе с тем, указанные выше недостатки в оказании медицинской помощи Б. в КБ №З создавали условия, при которых кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов продолжало прогрессировать, закономерно осложняясь нарастающей кровопотерей, приведшей к смерти Б., но причиной повреждения кровеносных сосудов указанные недостатки не являлись. Следовательно, прямая причинно-следственная связь между недостатками при оказании медицинской помощи Б. в КБ № З и его смертью отсутствует».

Проткнула Мисюрина сосуды или нет?

Смерть наступила от массивной кровопотери вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов таза (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза) при выполнении диагностической медицинской манипуляции — трепанобиопсии. Это подтверждается вышеизложенными анамнестическими, клиническими (с учетом оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.), морфологическими (включая микроскопическое исследование) данными. (…)

(…) Между повреждением кровеносных сосудов таза и смертью имеется прямая причинно-следственная связь.

Андрей Буланов:

— Представленной медицинской документации недостаточно для достоверной и научно-обоснованной оценки причинно-следственной связи между трепанобиопсией и смертью Б. Смерть больного Б. наступила от неадекватной терапии геморрагического шока в условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

Сергей Парилов, д.м.н. по специальности судебная медицина и патологическая анатомия, судмедэксперт:

— Процедура вскрытия проведена халатно. Протокол оформлен с грубыми нарушениями. В документ должны быть внесены основные сведения из истории болезни (клиническая часть). Не указано место локализации следа от трепанобиопсии. При наружном осмотре тело необходимо было описать точную локализацию следа от трепанобиопсии: в стольких-то сантиметрах от края гребня подвздошной кости находится рана с засохшей (подсохшей) корочкой и т.д. Также патолог должен был сделать разрез, то есть развести ткани по колотой ране и найти зону, где врач вкалывал трепан. Ничего этого не сделано.

Теперь по внутренней части. В протоколе вскрытия сказано: «В малом тазу с продолжением на правое забрюшинное пространство кровяные сгустки до 800 мл в объеме, жировая клетчатка с кровоизлияниями. На ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа лигатуры. Пуговчатым зондом пройден канал трепанобиопсии, конец зонда в малом тазу, в области перевязанных сосудов, в мышцах кровоизлияния».(В имеющейся в редакции копии судебно-медицинского исследования после слов «в малом тазу» следует «в области повреждения сосудов».)

И это все. Где описания поврежденных сосудов? Ни одного. Диаметр пуговчатого зонда — 3 мм, канал от трепанобиопсии — 2 мм. Однако с момента манипуляции до вскрытия прошло несколько суток. В виду регенерации тканей канал от трепанобиопсии должен стать тоньше. То есть этим зондом попасть туда невозможно. Либо зонд должен был пробуравить новый ход.

Вывод: если врачебная ошибка была, то она не доказана. Экспертиза сделана по тем документам, что предоставило следствие. Как эксперт я бы написал так: в связи с отсутствием объективных доказательств повреждения сосудов ответить на представленные вопросы не представляется возможным. Если есть задача установить истину, нужно делать эксгумацию и искать, где на скелете имеется след от вкола. Либо нужно заново перечитывать исследование компьютерной томографии. Но в материалах дела ни диска с записью, ни снимков нет. Только письменное описание результатов в медицинской карте.

Поскольку без медицинского образования сложно сделать вывод о том, насколько логичным выглядит экспертное заключение, мы попросили ознакомиться с полной версией документа хирурга-онколога, директора отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, Вадима Гущина. Для объективности (СК отказался привлекать к СМЭ многих врачей, обосновывая это тем, что они знакомы с обвиняемой) мы специально выбрали доктора, не связанного с российской системой здравоохранения.

— Моя задача была не определить вину, а высказать мнение об экспертизе. После обвинительных постов в интернете про судей и экспертов, я ожидал увидеть филькину грамоту. Однако документ составлен, с моей точки зрения, очень логично. В нем указаны и подробно расписаны все недостатки оказания медицинской помощи в КБ №3. При этом в нем содержатся все неувязки и несовпадения, которые встречаются в подобных документах, поскольку они составлены много месяцев спустя по памяти и, безусловно, не могут не отражать заинтересованность дающих показания. Слабые стороны каждого из аргументов по отдельности хорошо озвучены в этой статье.

Недостатки оказания стационарной помощи не замалчивались и оценивались экспертами отдельно. Лечение этого пациента по моим личным и, конечно же, весьма ограниченным сведениям иллюстрирует обычные для российских клиник симптомы беспомощности всех служб без исключения — и это отдельный вопрос для обсуждения.

С медицинской точки зрения сложно найти очевидные уязвимые места в обвинении. По-моему, сложно отрицать факт осложнения от биопсии и то, что события, которые последовали, связаны с ней. Гематома таза — очень редкое, но известное осложнение биопсии костного мозга. Мелочи я тоже заметил, но не очень существенные: то диабет сахарный, то несахарный. Многие обращают внимание на путаницу в анатомии: артерии, вены... Те, кто когда-нибудь оперировал все-таки на гематоме таза, подтвердят, что в «кровавом месиве» часто невозможно отличить мочеточник от артерии, а уж лигатуры на сосуды накладываются почти вслепую.

Именно поэтому такие операции часто заканчиваются еще большей травмой, и их надо по возможности избегать. Но основную логику, выстроенную экспертами в заключении, сложно отрицать. Была биопсия — диагностирована гематома. Между этими событиями — не было травмы, побоев и прочего. Никому в голову не придет утверждать, что гематолог сделал это сознательно. Но доводы экспертизы о причинно-следственной связи звучат правдоподобно. То есть я не могу себе представить, что пациент погиб бы в такие сроки без предшествующей процедуры биопсии.

Юридическая интерпретация — это другое дело. Как и многие врачи, читая этот документ, я невольно примеряю ситуацию на себя. Негодование, страх и ярость переполняют, как и многих моих коллег. Я не могу поверить, что речь идет об уголовном преступлении! Ведь это подразумевает то, что, осудив врача-гематолога, можно решить общественно-значимую проблему. Очевидно, что она так не решается ни для пациентов, ни для врачей, ни для медицинского законодательства. Наоборот, создается тупиковая ситуация с лечением тяжелых пациентов, с отношениями между докторами, между врачами и пациентами, между медицинским и немедицинским сообществом. Это очень обидно.

Наталья Гранина
При участии Игорь Надеждин