«Лучше лечиться за границей»

В Санкт-Петербурге пациент застрелил заместителя главного врача одной из городских клиник и затем покончил с собой. По предварительной версии, конфликт возник из-за того, что мужчина остался недоволен результатами пластики носа и ушей. В августе аналогичный случай произошел в Магаданской областной больнице: там пациент застрелил заведующего урологическим отделением. К счастью, не все конфликты доктора и пациента заканчиваются трагедиями, но жалобы на эскулапов поступают с завидной регулярностью в самые разные инстанции — от главврачей клиник до судов и Минздрава. Инициативная группа медиков даже предложила создать черный список пациентов-жалобщиков. Поможет ли это и не противоречит ли врачебной этике? Об этом и о тонкостях взаимоотношений между больными и докторами «Ленте.ру» рассказала педиатр Анна Сонькина-Дорман, автор тренинга по навыкам общения в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

«Лента.ру»: Часто ли пациенты предъявляют врачам необоснованные претензии?

Анна Сонькина-Дорман: Есть люди с психопатологией, которые получают удовольствие от жалоб в инстанции. Но таких мало. Большинство недовольных — это люди, которые действительно пострадали. Так что черный список жалобщиков — провальная идея. Если бы в Европе врачи даже заикнулись об этом, случился бы скандал. Там пациент всегда прав. А у нас традиция относиться к больным свысока и ставить их на место.

Пациент всегда прав — чисто потребительский подход. А наши врачи с тревогой говорят о превращении медицины в сферу услуг.

Когда доктора чересчур превозносятся, слишком серьезно и пафосно воспринимают себя и свою профессию, — страдают отношения с пациентами. Врачи не тратят на пациентов время, не говорят им правду о диагнозе, не подпускают их к принятию решений — и так далее. Поэтому я обычно соглашаюсь с тем тезисом, что медицина — это сфера услуг. Тогда можно говорить про стандарты качества, про контроль, про ожидания и удовлетворенность клиента. Это — клиентоориентированная концепция. И критерием качества работы доктора должна быть именно удовлетворенность пациента.

После посещения районной поликлиники у меня чувства удовлетворенности не возникает. Хотя формально придраться не к чему: никто не грубит, очереди стали меньше. Почему так?

Проявление равнодушия — это необязательно грубость. Это отсутствие улыбки, заинтересованности, взгляда в глаза, уважения. Мне кажется, медицинские работники это недооценивают. Если пациент пытается привлечь к себе внимание и что-то спросить, ему безо всякой грубости так ответят, что он думает: «И зачем я спрашиваю?» Чувствует себя маленьким, забитым и никому не нужным. Вот и не идут к врачу до последнего.

Но если у терапевта на прием отведено всего 8-12 минут — когда ему проявлять участие и заинтересованность? Он даже карточку заполнить не успевает.

Чтобы изменить тон общения, времени не требуется. Можно хотя бы не кричать на посетителей, если они без бахил. Потратить полминуты на входе и объяснить пациенту, что очень мало времени на прием. От слов «к сожалению», «извините» и «пожалуйста» никто не растает. Но именно эти мелочи позволяют избежать конфликта. По данным «Лиги защитников пациентов», 90 процентов всех конфликтных ситуаций вырастают из общения врача с пациентами. То есть квоты и очереди тут ни при чем. Просто доктор не захотел или не сумел нормально поговорить.

Есть и другие правила общения: смотреть в глаза, задавать открытые вопросы. Например, спрашивать не «Когда точно это началось», а «Расскажите, как это началось, с самого начала». Если пациент пришел уже с конфликтом, иногда достаточно сказать: «Я вас слушаю внимательно» и сделать паузу. Пусть выговорится, не надо перебивать.

Он так долго может говорить.

Нет. Людей, говорящих долго-долго, очень мало. Они просто сильнее врезаются в память. Но большинство много не говорит, даже если внимательно слушать их и подбадривать. Это подтверждается многими исследованиями. Такой подход если и требует больше времени, то лишь на несколько минут.

Импортозамещение добирается до медицины. Если доктор знает, что имеющееся у него лекарство малоэффективно, должен ли он предупредить пациента?

В этике самое главное — действовать в интересах больного. Если, получив эту информацию, пациент станет здоровее и благополучнее — мы должны ему об этом сообщить. Но если человек не может себе позволить ничего лишнего, и мы не можем найти для него эффективных лекарств, то чем мы поможем, если признаемся: имейте в виду, если бы вы жили в Швейцарии, шансов на благополучный исход у вас было бы больше?

Но пациент может обратиться за помощью в благотворительный фонд. Может быть, тогда у него будет больше шансов?

Это трудная ситуация. Взять ту же детскую онкологию, которую прекрасно лечат в российском центре Рогачева. Все равно — врачи, которые там работают, понимают: если есть возможность — лучше за границу ехать.

Почему?

Медицина — это не только дорогие лекарства, аппараты и технологии. Многое зависит от скоординированной командной работы. В онкологии, например, есть базовая терапия — сама химия. А есть сопроводительная: обезболивание, питание, переливание компонентов крови, профилактика инфекций. То есть создание условий, при которых больной пережил бы эту химию. Тут нужны согласованные командные действия, чтобы даже медсестры следовали одной стратегии на всех дежурствах. Должна быть единая оценка симптомов и так далее. Сложная технология, но не в плане материальных ресурсов, а в плане человеческих. А у нас все это с большим трудом приживается. Зато отлично перенимаются методики, где за процесс отвечает не команда, а конкретный доктор. Поэтому такая сложная вещь, как протезирование клапанов в сердце, раз — и работает. А вот обеспечить, например, безболезненные детские прививки в поликлиниках — не получается. Хотя обезболивающие препараты и техника для этого — дешевые и простые. Но нужна координация — медсестер, педиатра, администрации.

Недавно президент Путин призвал чиновников лечиться в России. По его словам, наши больницы ни в чем не уступают «импортным».

Я не знаю ни одного врача, который, если пациент скажет «Я хочу ехать в Германию и лечиться там», стал бы отговаривать «Да что вы, у нас лучше!»... Простой вопрос — должны ли врачи сообщать пациентам, что там, возможно, лучше. Я не знаю.

Тема благодарности врачам — уже много лет топовая на форумах. Как вы относитесь к конфетам, цветам и другим вознаграждениям?

К деньгам или дорогостоящим подаркам — резко отрицательно. Но я тут белая ворона. Есть прослойка врачей, которые презирают взятки, но в то же время убеждены: если благодарность несут — почему же не взять, человек же расстроится. Коррупция, к сожалению, присутствует на всех уровнях. Даже своих друзей могу застать за какими-то махинациями, и они не считают это чем-то из ряда вон выходящим. Просто они привыкли к тому, что это нормально, и удивляются тому, как остро я реагирую. Но пока ты берешь эти благодарности, бедный наш затюканный пациент думает: «Ага, значит, это надо, значит, обязательно. Иначе как бы чего не вышло». И начинает шушукать по палатам, сколько и чего. И дальше все это разносится. Возникают какие-то тарифы, ритуалы. Если врачи сразу же не отказываются — значит, они поддерживают эту систему. Идеально было бы сказать больным: «Если хотите чем-то помочь, есть благотворительные фонды. У нас ящичек в коридоре висит». Но это утопия.

В Москве практика таких «благодарностей» широко распространена?

Есть специальности и есть целые учреждения, которые только этим и живы.

Этично ли для врача сказать пациенту, что его прежний доктор ошибался с диагнозом или методом лечения?

Когда это важно для здоровья и благополучия пациента — то да. Во всех мировых этических нормативах сказано: если ты видишь, что твой коллега ошибается, и есть возможность переговорить с ним, указать на ошибки — это нужно сделать. Если нет такой возможности, или коллега упирается, и ты видишь, что от его действий пациенту все хуже — ты обязан сказать об этом больному. То есть речь не идет о том, этично или нет. Это — обязательство.

У нас это расценивается чуть ли не как предательство.

Наши врачи воспринимают медицинскую этику как круговую поруку. То есть этика в том, чтобы своего коллегу не обидеть или не подвести начальство. Это кардинально отличается от того, что происходит во всем мире, где этический кодекс — прежде всего договор между врачом и пациентом.

Хороший доктор хорош во всем?

Все зависит от того, что вы вкладываете в это понятие. Был сериал «Доктор Хаус». Мне кажется, что он весь про это. Многие пациенты говорят: «Это такой прекрасный врач!» А он уже лет 20 не открывал современную литературу по своей специальности. Все знают, что коллега как профессионал никакой, но людям он нравится. Просто у него природное обаяние. Он слушает, кивает, внимательно записывает, смотрит в глаза, прищуривается, делает паузы, позволяет задавать вопросы. Но при этом все, что он назначает, — медицина прошлого века.

Что же делать?

Грамотность врачебных рекомендаций порой даже другому доктору трудно оценить, если у него иная специализация. Можно учить английский или пользоваться онлайн-переводчиком, чтобы находить информацию в иностранных источниках. В англоязычном интернете есть множество сайтов клиник и профессиональных сообществ, где дается информация о болезнях, современной тактике ведения лечения и лекарствах.

Еще нужно внимательно слушать своего доктора. Важно, как он аргументирует свое решение. Например, ссылается на международные клинические исследования: «Вот данные о том, что такое-то лекарство в вашем возрасте приводит к понижению давления при гипертонии». Это лучше аргументов из разряда «по моему опыту» или «это разработка нашего института». И мне кажется, стоит больше доверять тому врачу, который на какой-то ваш вопрос не стесняется сказать «Я не знаю». Или «Мне нужно перепроверить». Никто не может знать всего, и нечего притворяться, если ты в себе уверен и честен с собой и с пациентом.

В социальных сетях рассказывают историю одного американского доктора, который, узнав, что он неизлечимо болен, отказывался от лечения. У нас такое возможно?

В случае с операцией — да. Никто не будет ловить пациента на улице и затаскивать на хирургический стол. А если человек, например, в тяжелом состоянии, возможно, без сознания попадает в больницу, а родственники говорят, что он не хотел реанимации, — тогда не получится. Чем ближе ты к смерти и чем ближе к отделению реанимации, тем меньше шансов, что можешь выбрать в пользу естественного течения болезни. Просто у нас есть статья об эвтаназии, которая допускает не проводить реанимацию только в хосписе. В обычной больнице, имея дело с умирающим, врачи будут его реанимировать или хотя бы создавать видимость. Иначе их ждет уголовная ответственность за неоказание помощи.

Как вы лично относитесь к проблеме эвтаназии?

Эвтаназия должна быть сначала правильно определена законом. Так должно называться только активное убийство человека врачом через введение специальных лекарств. А уже потом можно обсуждать, допустимо это в России или нет. Несколько лет назад, когда принимался федеральный закон «Об охране здоровья», Минздрав организовал его общественное обсуждение. Мы с коллегами отправляли предложения о том, что необходимо изменить статью 45. Она гласит, что «медработникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение смерти пациента по его просьбе, или какими-то действиями (бездействием), или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». Это определение было в Европе еще в 1980 году, и уже давно понятие пассивной эвтаназии изъято, потому что бездействие или прекращение искусственного поддержания жизни по просьбе больного — это не убийство, а решение в пользу естественной смерти от неизлечимого заболевания. Это не должно называться эвтаназией, потому что этически не имеет к ней никакого отношения.

Я лично против эвтаназии. Но в России часто бывают ситуации, когда человеку просто не дают спокойно умереть. Нас обязывают спасать до последнего, что странно сочетается с тем, что можно не лечить абсолютно излечимых больных или лечить их плохо, дешевыми аналогами лекарств. По закону нельзя прекратить попытки спасти жизнь. Даже когда ясно, что продление жизни любой ценой может принести большие мучения. Или жизнь будет слишком тяжелой. Например, больные боковым амиотрофическим склерозом (БАС) часто хотят отказаться от искусственной вентиляции легких. Они обездвижены, у них все болит, они не могут самостоятельно ни есть, ни пить. Некоторые готовы месяцами так страдать, лишь бы жить, а другие требуют отключить их от аппарата. Но врачи не могут. Хотя абсолютно все доктора понимают, особенно в реанимации, что есть случаи, когда пациентов лучше не мучить. Но в России об этом не принято говорить. Очень сложно привлечь внимание к расхождению между буквой закона и здравым смыслом. Поэтому мне трудно представить, как и когда это может измениться.

Беседовала Наталья Гранина