«Всегда будут несогласные»

Во многих российских регионах вакцинация от коронавируса стала обязательной для миллионов россиян — педагогов, врачей, работников торговли и транспорта. Работодатели в установленные сроки должны подавать в Роспотребнадзор списки сотрудников, сделавших прививку. Но и для остальных граждан, не желающих «колоться», жизнь без прививки серьезно осложнилась. В магазины, музеи, кино не пускают без QR-кода о вакцинации, то же самое предлагается сделать и для проезда на общественном транспорте. А в соцсетях активно обсуждается, могут ли врачи отказать в лечении непривитым пациентам. Насколько такие намерения этичны, может ли общество пренебрегать мнением меньшинства ради коллективного блага и отличаются ли чем-то российские антиваксеры от «импортных», «Лента.ру» узнала у биоэтика, заведующей кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, члена этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ Елены Брызгалиной.

Существует ли у вакцинного конфликта чисто российские особенности?

Брызгалина: Вакцинация — с одной стороны, медицинское решение, касающееся отдельного человека, с другой стороны, общественное мероприятие, направленное на профилактику заражения и осложнений. И одновременно это мера общественного здравоохранения, противоэпидемиологическое профилактическое мероприятие. Вакцинация считается эффективным направлением политики общественного здравоохранения.

Ситуация пандемии требует в новых условиях определить приемлемое и этически корректное соотношение индивидуального и коллективного блага относительно вакцинации. Биоэтические проблемы вакцинации связаны с попытками найти баланс между уважением автономии каждого и интересами общества, поскольку медицина должна стоять на страже здоровья общества. Применительно к вакцинации биоэтика обсуждает этические аспекты режима реализации политики вакцинирования граждан, биоэтические правила разработки вакцин и этические принципы использования вакцин.

Есть ли сегодня международный этический консенсус по вакцинным вопросам?

Биоэтика настаивает, чтобы медицина уважала автономию каждого отдельного человека, уважала его право принимать жизненно важные для себя или для близкого — например, для ребенка — решения на основании добровольного информированного согласия. То, что может требовать общество от человека, касается ответственности.

Проблема в том, что отказ от вакцинации без медицинского отвода, просто по желанию, ставит человека, уклоняющегося от вакцинации, в весьма щекотливое положение, так как его индивидуальное поведение может стать причиной эпидемической вспышки, а значит, и болезни, а значит, возможно, смерти другого, которую можно было предотвратить.

Отказ от вакцинации повышает риск причинения другим людям вреда по неуважительной причине или в силу безответственности. Но не всегда возможно зафиксировать прямое причинение вреда — заразил определенного человека, и тот человек умер.

Это анонимное уклонение от вклада в коллективное здоровье, а анонимность рождает ощущение безответственности.

Взгляды на вакцинацию с точки зрения интересов государств и принципов биоэтики сходятся или вступают в противоречия?

Биоэтика держит в фокусе внимания вопросы равенства и справедливости доступа к здравоохранению. В условиях пандемии распределение ресурсов в сфере здравоохранения и недостаточный доступ к медицинской помощи являются острыми проблемами. В пандемию врачи массово оказываются в ситуации дисбаланса между необходимостью и возможностью. Этот дисбаланс усугубляется усталостью от пролонгированного стресса, вызванного риском собственного заражения, опасениями за близких, неудобством ношения средств защиты, выгоранием от невозможности помочь при максимуме усилий. И еще кучей разных обстоятельств сегодня для врача осложнен выбор в вопросах распределения ресурсов.

От личных качеств врача зависит то, как он поведет себя в чрезвычайной ситуации. Может пациент столкнуться с отказом конкретного врача лечить непривитого пациента? Да. Довольно долгий период коммерциализации медицины, процветания в рыночной экономике эгоизма и гедонистического отношения к жизни, невнимание к проблемам воспитания — все это сильно влияет на поведение представителей всех профессий. И сейчас, видимо, уже не время для каких-то воспитательных мероприятий.

Чем сегодняшняя ситуация отличается? Почему сегодня эти конфликты обострились?

На уровне системы здравоохранения общество предъявляет к врачебной корпорации высокие нравственные критерии. Обществу важно доверять профессионализму врачей, надеяться на этическую стойкость врачебной корпорации, на то, что медицина не накажет отказом в оказании помощи непривитому по любой причине человеку. Во время пандемии самые уязвимые члены общества становятся еще более уязвимы — для утраты автономии в отношении медицинских манипуляций, для болезни, для последствий бедности, для дискриминации, для стресса от информации и так далее. С этической точки зрения в медицине важно избегать любых форм дискриминации, особенно в отношении уязвимых членов общества.

Вставали ли подобные этические вопросы в прошлом? Как разрешали такие споры?

Всегда есть и будут люди, несогласные с предписаниями, не принимающие научные доказательства безопасности, имеющие религиозные или философские убеждения, противоречащие вакцинации.

Высокая скорость неконтролируемого распространения информации по современным цифровым каналам, возможность анонимной подачи любой информации, в том числе непроверенной и недоказанной, страхи и высокая тревожность населения способствуют тиражированию сомнений в научной, правовой и этической обоснованности мероприятий по вакцинации.

Сторонники антивакцинального движения во всех странах опираются на несколько аргументов: непризнаваемая (или не всегда очевидная) эффективность вакцинации; ссылки на небезопасность (недостаточность проверки безопасности) вакцин; несогласие с организацией мероприятий по вакцинации. Обратите внимание, что эти же ссылки могут использоваться для того, чтобы замаскировать неспособность обеспечить население эффективной защитой от инфекций по политическим, экономическим, коррупционным или иным причинам. Нет гарантий того, что, призывая к отказу от вакцинации, озвучивают истинные причины такой позиции как со стороны организаций, так и со стороны отдельных лиц.

Вопрос отстранения от работы медиков, не рекомендующих вакцинацию гражданам, имеет не только этические, но и правовые аспекты.

Если врач привит сам, продолжает официально работать в медицинской организации и при этом на рабочем месте распространяет информацию о вакцинации, не соответствующую принципам доказательной медицины, это однозначно неэтичное поведение.

Что важнее: права личности или достижение коллективной инфекционной безопасности?

Этика регулирует поведение людей через установление этических принципов. Их можно сравнить с маяками, которые показывают ориентиры-ценности. Однако конкретную форму поведения при движении на свет этих маяков выбирает человек.

Пандемия потребовала уточнения понимания того, что означают в новых условиях «этические маяки», такие как уважение достоинства человека, правдивость, конфиденциальность, как соотносится общее благо и личная неприкосновенность. Например, во Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005 год) говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека. Что это означает в условиях пандемии? Право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию. Что доступно в условиях мирного времени и на войне, в том числе пандемической? Понятно, что доступно разное. Поэтому ответ на вопрос, как обеспечить право каждого на наивысший возможный уровень здоровья, будет отличаться в зависимости от ситуации и страны.

Может ли пандемия коронавируса стать причиной для пересмотра сложившихся этических правил? Например, не пора ли подвергнуть ревизии один из главных тезисов, что право отдельного пациента выше коллективного и никто не может быть принужден к определенному лечению?

Действительно, в период пандемии появились аргументы в пользу пересмотра приоритета защиты автономии личности перед коллективными интересами. Например, обсуждается приоритет общественного здоровья, а обязательная вакцинация рассматривается как способ защиты общего блага.

Напомню ситуацию, когда Европейский суд по правам человека рассмотрел обращение родителей Чехии, которые оспаривали штрафы за отказ от вакцинации детей и отказы в посещении детских садов для невакцинированных детей. Суд допустил возможность обязательной вакцинации, но обратил внимание на необходимость следовать принципу соразмерности и пропорциональности, когда государство преследует цели защиты граждан.

Соразмерность означает, что режим обязательной вакцинации вносит вклад в достижение целей снижения заболеваемости, тяжести заболеваний и смертности, а также то, что иных способов достичь этих целей нет. Пропорциональность связана с тем, соблюдается ли баланс ценностей личной свободы и коллективного блага. Однако оценка пропорциональности зависит от субъективных факторов, универсального ответа на вопрос, что важнее, права личности или достижение коллективной безопасности, не существует.

Этические возражения против обязательной вакцинации возможно ослабить, если следовать соразмерности и пропорциональности и соблюдать ряд дополнительных условий: у каждого человека должна быть возможность выбора из нескольких одобренных безопасных и эффективных вакцин, по каждому виду вакцин и процедуре введения гражданам должна быть предоставлена максимально возможная для конкретного момента времени достоверная информация, должно быть проведено медицинское обследование перед вакцинацией и введены серьезные социальные и медицинские гарантии при возникновении поствакцинальных осложнений, при этом сохраняется право на отвод от вакцинации по медицинским противопоказаниям.

Этично ли отстранять от работы медиков, критикующих и не рекомендующих вакцинацию от ковида?

Если трактовать результат вакцинации как коллективное благо, то есть улучшение общественного здоровья и снижение общественных затрат на здравоохранение, то в истории были примеры, когда государства проводили в жизнь политику, принуждающую людей вносить свой вклад в коллективное благо. Британский закон 1853 года об обязательной вакцинации детей (обязательность вакцинации от оспы сохранялась в Британии до 1907 года) вызвал сильное противодействие. Закон позволял неоднократно штрафовать лиц, уклоняющихся от вакцинации своих детей.

У тех, кто не мог заплатить штраф, конфисковывали имущество и продавали на аукционе. В некоторых случаях за уклонение от прививки отправляли в тюрьму. Сейчас нам не приходится вакцинироваться под дулом пистолета или под угрозой тюремного срока, как это было в истории.

Насколько приемлемо в экстренной ситуации обслуживать непривитых пациентов в последнюю очередь? Такие точки зрения тоже звучат.

Особенность современной ситуации в том, что обязательное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство в физическую и психическую целостность стало со второй половины ХХ века золотым стандартом биоэтики, кстати, закрепленным на законодательном уровне. Поэтому воспользоваться историческим опытом разрешения конфликтов между личной свободой и общественным благом при вакцинации, мне кажется, не получится.

Решение относительно вакцинации — это этический вопрос ответственности не только за себя или ближнего, но и за других членов общества. Здоровье каждого в определенной ситуации зависит от этического выбора других людей, а их здоровье оказывается зависимым от системы ценностей, лежащей в основе выбора поведения отдельного человека.

Имеет ли право врач отказаться лечить непривитого пациента? От чего может зависеть это решение?

Права человека должны всегда соблюдаться. В условиях пандемии должны быть еще более тщательно сбалансированы две ценности: ценность безопасности и меры по ее охране — с одной стороны, и ценность автономии человека и меры по охране неприкосновенности частной жизни — с другой стороны. Мы все принадлежим одному биологическому виду, у нас одна важная потребность — потребность в безопасности, и у нас всех есть право на жизнь и уважение нашей автономии. Нам всем трудно быть спокойными, поскольку потребность в безопасности — базовая человеческая потребность. И коронавирус — общий враг независимо от статуса и богатства, образования и места жительства. Он заставляет ставить в приоритет ценности выживания и безопасности. Поэтому весь вопрос в способах удовлетворения потребности в коллективной и индивидуальной безопасности. Право и этика регулируют наше поведение, направленное на достижение безопасности.

Право и политика в приоритет ставят безопасность коллективную. Этика делает акцент на внутренний выбор каждого человека, не под внешним принуждением, а внутри, когда человек признает личную ответственность как основание ограничения свободы. В условиях пандемии очень важен диалог между этикой и правом.

В России действует обязательность информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств, в том числе вакцинацию. В ориентации на этот принцип совпадает позиция биоэтики и правовых норм, установленных государством.

Разве общество имеет право требовать от человека делать что-либо, касающееся его тела?

В настоящее время в странах Европы не существует единого подхода к режиму вакцинации. В США допускается возможность введения режима обязательной вакцинации, потому что в прецедентной системе права этой страны действует решение Верховного суда 1905 года, которое разрешает властям штатов вводить обязательную вакцинацию взрослого населения от оспы.

«Лента.ру»: Можно ли принуждать к вакцинации, этично ли сделать прививки обязательными?

В нашей стране обсуждение проблем вакцинации происходит на фоне низкого уровня доверия. Быстрое изменение ситуации, неопределенность, различные прогнозы, психологическая усталость, экономические проблемы, социальное напряжение — это фон, который влияет на выбор людьми модели поведения относительно прививки. Власти должны обеспечить такие меры, которые будут соразмерны и пропорциональны целям защиты населения. И через диалог с обществом власть должна объяснять ограничения, убеждать в обоснованности мер, в их соразмерности угрозе. Люди должны быть уверены в том, что ограничительные меры имеют временный характер и не закрепятся навсегда.

Мы все очень хотим, чтобы никто вообще не умер от вируса и не страдал, чтобы медицина спасала и ресурсов здравоохранения хватало на всех. И для этого надо делать этический выбор между достойными и недостойными человека способами обеспечения безопасности.

Беседовала Наталья Гранина