«Главное — вообще не ценят человека»

В России сменился министр здравоохранения — вместо Вероники Скворцовой руководить российской медициной будет Михаил Мурашко, бывший глава Росздравнадзора. Смена главы министерства произошла на фоне многочисленных скандалов в сфере: врачи в 2019 году проводили многочисленные публичные акции, «итальянские забастовки» и даже увольнялись, чтобы противостоять несправедливым (на их взгляд) порядкам в здравоохранении. Почему нравы медиков, которые раньше считались самым лояльным власти классом, вдруг изменились? Отчего усиливается конфликт между врачами и пациентами и к чему это все может привести? Об этом «Ленте.ру» рассказала профессор социологии и член экспертного совета Всемирной организации здравоохранения Анна Темкина.

Можете спрогнозировать, что ждет отрасль здравоохранения в 2020 году?

Анна Темкина: У врачей, как и у многих других медицинских работников, существует сильная ориентация на профессию, гордость и достоинство, на то, что они могут справиться с очень серьезными проблемами в соответствии со своими знаниями и навыками. Для них это очень важно. При этом они все больше и больше осознают, что не могут реализовываться как профессионалы. И это основное, что их толкает и на протесты, и на то, чтобы менять работу или пытаться что-то изменить на своем рабочем месте. Они видят и осознают большие противоречия между новыми высокими технологиями и расширяющимися клиническими возможностями, достижениями фармацевтических индустрий и тем, что наблюдают и могут сделать в реальной практике.

Медицина уверенно шагает в ХХII век, а на местах вместо прогресса врачи ощущают регресс, функции и возможности часто сводятся к чему-то среднему. Многие говорят, что они нечто среднее между функциями технического работника и сестринского звена, а функции квалифицированных медсестер — ближе к обслуживающему персоналу.

В то же время официальная позиция Минздрава: у нас есть отдельные недостатки, но в целом российская система здравоохранения эталонная. Почему?

Скорее повлиял разрыв потенциальных возможностей с реальностью, который постоянно растет. Это одна из центральных причин недовольства. В одном из наших исследований мы обнаружили, что врачи довольно остро ощущают несправедливость очень во многих измерениях. Усиливается контроль, при этом одна инстанция предъявляет к ним одни требования, другая — прямо противоположные.

Обычно врачи были склонны относиться к этому диссонансу как к сильному дождю, который идет, и сделать с этим ничего нельзя. Но дождь может превратиться в шторм или наводнение, когда нужно что-то предпринимать для спасения. Свою зарплату врачи, конечно, тоже воспринимают как несправедливую. Но не думаю, что это главная причина — скорее, это понятный символ несправедливости и способ донести до общества свои проблемы.

Еще одна особенность последнего времени — в различных социальных сетях все больше и больше врачей организуются в профессиональные группы. Многие из этих сообществ относительно открыты. Часто в них обсуждаются вопросы, о которых еще недавно говорили только за закрытыми дверями.

Врачей тоже не волнует?

Профессионалы инициативно обсуждают стандарты лечения, говорят о невозможности реализовывать свои задачи и обсуждают просто клинические случаи. И очень часто это одновременно и разговор о социальной несправедливости. Недовольство все более осознается как системное — не где-то плохой врач, конкретная ужасная больница, а повторяющиеся, то есть системные закономерности.

В феминизме есть лозунг «Личное — это политическое». Это значит, что если «личные» проблемы есть у многих (например, насилие или дискриминация), то к ним приводят действие или бездействие определенных социальных структур, системное неравенство и несправедливость. Это политика в широком смысле слова. Я бы сказала, что сейчас ситуация в России может быть охарактеризована аналогичным лозунгом: «Профессиональное — это политическое». Когда журналистам могут указывать темы работы — это профессиональное, а не личное. Когда все или многие врачи или учителя не могут эффективно работать — это тоже политический вопрос.

Работодатель, государство. Если нужно освободить место для чьего-то сына или племянника, то потеснят любого профессионала, каким бы уникальным он ни был.

Для социолога не существует «практической» теории заговора — все процессы имеют социальные причины и последствия. Однако, согласно мему «хотелось как лучше, а получилось как всегда», заговор и все его последствия спланировать невозможно, как и в любой реформе нельзя учесть все заранее, — в социологии это называется непреднамеренными последствиями. Однако дискурс заговора существует, и он выгоден — ясно, на кого направлять раздражение, где искать псевдоисточник несправедливости.

У меня нет данных по социальному расслоению врачей. Я бы сказала, что этот тезис скорее медийный продукт. В медучреждениях, с которыми мы сотрудничаем, нет жесткого неравенства в оплате. Мы проводим исследования в организациях практического здравоохранения, видим много врачей на административных должностях, которые первыми приходят на работу и уходят последними. И зарплата у них хотя и выше, но не в разы, и за каждого сотрудника они болеют, и за все несут ответственность. И это обычные государственные учреждения.

Возможно, такие вещи происходят потому, что у нас не ценят профессионалов?

Я такое мнение тоже встречаю довольно часто. Но из данных правоохранительных органов, которые получают и анализируют коллеги, видно, что легально, через суды, врачей наказывают довольно мало. О наказаниях много говорят, но реально медики страдают меньше, чем даже сами работники правоохранительных органов.

Медийно врачи у нас действительно представлены как «убийцы в белых халатах», но юридически это не совсем так. Если пар и выпускается, то выпускается он в гораздо большей степени на публику, не имея значительных правовых последствий. Однако врачи чувствуют себя в ситуации постоянного контроля и угроз, о которых им часто приходится думать больше, чем о потребностях пациентов.

В прошлом году медицинскую отрасль сотрясали скандалы: увольняли врачей из ведущих медицинских федеральных центров. Причем не рядовых сотрудников, а профессионалов с регалиями. В этих историях чего больше — битв за кресла или за дело?

А что врач может сделать, если ничего нет?

Хамство — это меньшая из бед. А если лекарств нет в больнице, не то назначили, не проводят исследований — тоже бессмысленно жаловаться?

На следующий день этот врач будет уволен или строго наказан, а у него (с большой вероятностью, у нее) — трое детей. Много среди ваших коллег-журналистов тех, кто готов написать что-то, из-за чего завтра он может лишиться работы? Конечно же нет. А почему среди врачей должны быть исключительно герои? Врачи такие же, как и все общество. Я не спорю: индивид способен на многое и на своем рабочем месте, но он очень рискует, если делает это индивидуально. А вот коллективное действие иногда срабатывает. Заступились журналисты за Ивана Голунова — был реальный эффект.

Да, врач сегодня не на стороне пациента. Врач — на стороне государства. Но это — 70 лет советской и 25 лет постсоветской власти, контроля и множественной подотчетности, сейчас еще и экономической. Иного не сформировалось. Не было ни моральных, ни материальных условий, чтобы врач системно вставал на сторону пациента. Врач был и остается зависимым от государства, его профессиональная автономия ограничена. И тем не менее доктора встают на сторону пациента. Мы это видим в наших социологических исследованиях. Профессиональная честь заставляет врачей рисковать. Простой пример: не так уж редки ситуации, когда врачи за счет собственных средств покупают отсутствующее лекарство в больнице. Но часто пациент об этом даже не подозревает.

Тактика жалоб от пациентов, добивающихся справедливости, до сих пор эффективна?

Врачи этим самым нарушают закон и все мыслимые и немыслимые ведомственные инструкции. В больницах могут использоваться только те препараты, расходные материалы, которые куплены по тендеру. А необходимого препарата, например, нет, и появится он только через несколько недель — а ребенок болен сегодня.

Пациенты даже не подозревают, что врач ради них рискует. Наоборот — пациенты скорее подозревают, что врач не в их команде. И они во многом превентивно правы. Потому что если доктор действительно будет на стороне государства и жесточайших правил и санкций, то потом будет «поздно пить боржоми». Поэтому лучше заранее иметь несколько врачебных мнений, разные мнения из интернета, и с этим идти к врачу.

Докторов такая «осведомленность», конечно, сильно раздражает. Потому что это они семь и более лет клинически учились, а тут человек с улицы заранее сомневается в их знаниях и решениях. Но на самом деле в этом конфликте есть системная политическая составляющая. Потому что здесь речь не о плохом враче и агрессивном пациенте, а о заложенной системе, когда и сверху, и снизу врача подозревают в дурном. И действительно, ему приходится постоянно маневрировать, чтобы соблюсти все законы, нормативы и в условиях ограничений и нехваток все-таки вылечить человека. Система препятствует нормальному взаимодействию врача и пациента в интересах последнего.

А это нормальное взаимодействие когда-то было?

С советских времен в медицине сохраняется патерналистская модель поведения: доктор (представитель государственной системы) знает лучше. Пациент не спорил, а подчинялся — и многих проблем не существовало, то есть они не были видимыми и осознанными. Такая модель современных пациентов уже не устраивает. У пациентов, особенно у тех, у кого есть деньги, — есть и выбор. Он или она может обратиться в частную клинику, может прочитать гайдлайн (руководство по лечению —прим. «Ленты.ру») даже на английском языке и прочее.

Конфликт между доктором и пациентом, который всегда существовал латентно в условиях жесткого контроля и отсутствия профессиональной автономии, сегодня становится более открытым и осознанным. Ибо у пациента появился и доступ к информации, и голос, и свое мнение. И это все очень обостряет и без того непростую ситуацию среди профессионалов.

Почему?

Если со мной грубо будут разговаривать в медицинском учреждении — я могу написать жалобу. И напишу. Но при этом как исследователь я прекрасно понимаю бессмысленность такого действия. Допустим, уйдет моя бумага в Минздрав или Росздравнадзор. Оттуда придет проверка, которая испортит на месяц-два жизнь всей организации. А врач, который мне нахамил, в худшем случае отделается легким выговором. То есть накажут не конкретного доктора, а всю организацию.

Или, напротив, жалоба будет использована для решения внутренних проблем, к грубости отношения не имеющим. Понимая это, я, может быть, и воздержусь от жалобы. Хотя именно благодаря давлению снизу грубости стало в медицине гораздо меньше, никому не хочется получать выволочки от начмеда и заведующих.

Хотя бы записать в карту, что в больнице нет препаратов, жизненно необходимых пациенту.

Маловероятно, что пациент узнает о том, что чего-то нужного в больнице нет или его лечат не тем, чем необходимо по международным стандартам. Конечно, если он возьмется штудировать медицинские стандарты — тогда, может быть, и узнает. Или он сам врач. Но, скорее всего, врача (коллегу) будут лечить как надо. А простому пациенту объяснят, что есть местный, региональный протокол, закон номер такой-то и прочее.

Одна коллега, занимающаяся социальными исследованиями в сфере репродуктивного здоровья, рассказывала московскую историю. Женщина ходила на роды не с доулой (помощница при беременности —прим. «Ленты.ру»), не с мужем, не с матерью, а с юристом — поскольку ее интересовало соблюдение всех прав и всех правил. Но это редкий случай. В целом пациент не знает, каковы его реальные права, что и как конкретно ему должны делать, какими лекарствами его должны лечить, он не знает, например, дженерики это или оригинальные препараты. И откуда ему знать, если сами врачи не всегда успевают отслеживать новые правила, нормативы, изменения правил в закупках, в экономических стандартах и прочее? Исключение — хронические больные, которые 10-20 лет живут со своей болезнью и уже знают ее лучше, чем врач. Тогда — да, такой пациент уже может потребовать: «Раньше мне давали такое-то лекарство, куда оно у вас делось?» И тогда действительно могут быть серьезные разбирательства. Но таких «профессиональных пациентов» все-таки меньшинство.

Недовольные пациенты часто не очень понимают, на что жаловаться, что зависит от врача и организации, а что — нет. Жалуются в результате на все подряд. Плохое питание, отсутствие оборудования, очереди, логистические проблемы — это очевидные проблемы. Но в каком состоянии здоровья вы выйдете из больницы, вряд ли существенно зависит от этого.

Врачи обижаются на пациентов за потребительский экстремизм. Те в ответ предъявляют претензии, что сегодня доктор не на стороне больного. Пациентов, дескать, лечат не тем, чем нужно, а единственное, что осталось в наличии, — йод.

Все же это московские истории, поэтому я в них не компетентна, ничего не могу сказать. В столице много денег и других ресурсов, много власти, много престижных мест и конкуренции. В Питере их в разы меньше, поэтому такие события случаются гораздо реже. В Москве это происходит и будет происходить еще чаще. Изменения заключаются в том, что раньше, когда сильные увольняли слабых, последние молчали. Сейчас — заговорили.

В медицинском сообществе есть еще и другая популярная теория заговора. Врачи — буфер между населением и чиновниками. И, мол, чтобы народ мог куда-то выпустить пар, то мальчиками для битья назначили докторов. Эти подозрения — тоже медийный продукт?

Кто не ценит?

Среди медиков появилось расслоение: главврачи, приближенные к ним и все остальные. Разница в зарплатах между этими классами может достигать десятков раз. В связи с этим в медицинской среде популярна теория заговора — государство специально внедряет принцип «разделяй и властвуй». Есть основания так считать?

Вообще-то, государство — это мы все вместе. Но у нас понятие «государства» окружено каким-то мистическим ореолом невидимой непрозрачной силы. Это — Кремль, это — чиновники? Это — министерство, Росздравнадзор? В принципе, для врачей высшим органом контроля должно быть их собственное профессиональное сообщество. Более строгого контролера не придумаешь, если врачи отвечают за свою работу перед пациентом и собой, а не перед мистической высшей силой.

А что касается «потеснят хорошего профессионала» — это известное упрощение. Вряд ли к операционному столу допустят чьего-то сына или племянника, который не умеет оперировать: последствия будут на первой же операции. А вот к управлению допустить могут — и это большая проблема. Или действительно потеснят, если два врача имеют равную квалификацию, но один «со связями». Победить в конкуренции с равным поможет властный ресурс.

Проблема не в обесценивании профессионализма. Часто отсутствует, например, хорошо налаженный уход за человеком, его должны обеспечивать родственники или нанятая сиделка. Постоянно не хватает работников сестринского звена, которых вообще не замечают как профессионалов, и это сказывается на их зарплате, престиже и мотивации. А именно они могли бы во многом высвободить руки врача — знаний и навыков у них вполне достаточно. Но и им нужна автономия в сестринском деле, разговоры о которой все еще выглядят в наших условиях ересью.

То есть больница в лучшем случае обеспечит квалифицированными врачами и лекарствами. А вот дальше — крутись как хочешь. И это — Санкт-Петербург, в котором ресурсы есть. Что же происходит на периферии?

Я бы сказала, что у нас не ценят не то что профессионализм, главное — не ценят вообще человека. Если пациенту не помогать 24 часа в сутки справляться с последствиями даже не самой тяжелой операции — он просто не выживет. Вернее, у молодых шансы есть. А с пожилыми людьми — беда. И это действительно мало волнует тех, от кого это зависит.

Какие?

Они ничего сделать не могут. Врачи почти круглосуточно в операционной, судно выносить за больным и его кормить они не могут. Сиделки-санитарки ухаживают за огромным количеством пациентов и не справляются. Кроме того, исполняя майские указы, многих вывели за пределы медицинского штата, что позволяет не повышать им зарплату. Многие из них очень обиделись на это, посчитали несправедливым, мотивация понизилась еще больше.

Что стало последней каплей? Низкие зарплаты?

Я не могу в нескольких словах ответить на этот вопрос. Целый курс надо читать о том, как устроены наше общество и разные социальные институты, в том числе медицина и система здравоохранения. Но, вообще-то, это неготовность брать на себя ответственность. Мало кто может сказать: «Да, я ошибся, давайте сделаем по-другому».

«Лента.ру»: У врачей всегда была стратегия — не выносить из избы сор. Сейчас многие начали открыто говорить о недостатках. Что изменилось?

Единственное, что я могла бы ожидать как социолог, — это то, что профессиональные группы будут укреплять свою коллективность и солидарность. Их голос будет звучать громче, они будут ярче и четче формулировать свое недовольство, заявлять о своих требованиях. Если профессионалы будут обретать социальный и политический голос — можно надеяться на позитивные перемены.

Беседовала Наталья Гранина